Ｑ1
今あなたが悩んでいる髪のトラブルは？
脱毛
薄毛・細毛
白髪
フケ
Ｑ2
頭皮の状態はどのタイプですか？
脂性
乾燥
わからない
Ｑ3
パーマまたはカラーリングをしていますか？
はい
いいえ
Ｑ4
抜け毛が気になり始めた時期は？
3年以上前
2年前
1年前
最近
Ｑ5
1日の抜け毛の本数は？
200本以上
100本以上
50本以下
Ｑ6
シャンプーの回数は？
3日以上おき
2日おき
毎日
Ｑ7
今あなたの頭髪の状態は？
全体的に薄い
円形脱毛がある
一部分が薄い
特に気になるほどではない
Ｑ8
抜け毛の原因で思い当たるものは？
ストレス
遺伝
病気による副作用
生活習慣
Ｑ9
現在、脱毛している毛髪は？
通常の毛
細い毛
Ｑ10
抜け毛が特に気になるのはどの部分ですか？
頭全体
頭頂部
前頭部
分け目